입소안내&신청 글쓰기 | 중계노인전문 요양원

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남성어르신 대기자

입소안내&신청 글쓰기

입소자

성명

주민등록번호

-

성별

남 여

연락처

- -

기초생활 수급권자

유 무

주소

※ 주민등록상 주소

우편번호
기본주소
상세주소
참고항목

요양실

간호전문요양실 일반생활실 둘다(간호전문/일반생활) 1~2인실 3~4인실 1~4인실 상관없음

※ 간호전문용양실과 1~2인실은 추가요양비 있음

급여내용

일반(20%) 국민기초생활수급 감경대상자(12%) 감경대상자(8%)

※ 개인별 표준장기요양이용계획서의 ‘본인부담율(%)’에서 확인 가능함.

인정번호

L

유효기간

~

보호자

성명

관계

이메일

연락처

- -

비상연락처

성명 :

관계 :

전화 :

- -

확인사항

※ 아래 해당 되는 사항에 체크해 주시기 바랍니다. 전체 확인

1.	저희 요양원은 24시간 생활 서비스를 진행하고 있습니다. 요양보호사 3교대 근무로 약 2.1:1 인력이 케어를 제공합니다.	확인
2.	생활실은 4인 1실, 실내 화장실로 구성되어 있습니다. 상급실은 없으며, 생활실 이동은 요양원에서 입소 어르신의 건강상태, 수발조건 등을 고려하여 진행합니다.	확인
3.	공동생활이 불가하다고 판정되는 공격적인 행동(자해, 폭력, 폭언 등)이 있을 시 계약이 해지될 수 있습니다.	확인
4.	입소 당일 어르신의 건강 및 피부상태를 확인합니다. 전염·감염성 질환(피부질환 포함)이 의심되는 경우 즉시 보호자가 모시고 병원 진단을 받습니다. 의증이거나 확진인 경우 입소를 거절할 수 있으며, 치료 완료 후 진단서가 제출되어야 입소가 가능합니다. 치료 완료 후 건강진단서 검진일자가 한 달이 넘은 경우 다시 제출합니다.	확인
5.	입소 서류 확인절차상 계시던 병원이나 타 기관이 있는 경우 건강상태 확인을 위하여 요양원 직원이 기관 측에 연락할 수 있습니다.	확인
6.	요양시설에서는 모든 의료적인 행위가 이루어지지 않습니다. 병원이용 및 약 처방 등 업무는 보호자께서 직접 진행합니다. (만성질환과 생활하며 발생할 수 있는 의료적 사항까지 모두 포함)	확인
7.	L-tube 및 유치도뇨관리의 교체와 관련된 업무는 보호자께서 직접 진행합니다. 정기교체의 경우 계약하신 가정간호사가 진행 가능하나, 외에 추가사항은 직접 병원을 이용합니다.	확인
8.	전염성 및 감염성 질환 유행의 경우 면회, 외출, 외박이 전면 중지될 수 있습니다. 어르신이 발병하는 경우 즉시 외부병원 및 자택으로 모시고 갑니다.	확인

구비서류

아래 서류는 대기 신청 후 보내주십시오
• 팩스(FAX. 02-3296-5556 )
• 이메일(sgwc2019@hanmail.net)
• 팩스나 이메일 접수가 어려우신 경우, 내방 가능합니다.

- 장기요양인정서 1부
- 개인별장기요양이용계획서 1부
- (기초생활수급자의 경우) 수급자 증명서 1부

본인은 위의 모든 입력 사항을 사실 그대로 작성하였으며, 허위 사실이 있는 경우 이용 취소 등의 불이익이 발생할 수 있다는 점에 대해 확실히 숙지하였기에 상기와 같이 중계노인전문 요양원 요양시설 이용을 신청합니다.

개인정보 수집 및 이용 동의

본 기관(중계노인전문 요양원)은 요양시설 위한 개인정보 수집 · 이용을 위하여 개인정보보호 법 제15조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

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입소자 : 성명, 생년월일, 주소, 주질환, 현거주현황, 장기요양등급, 현재상태
보호자 : 성명, 입소자와의 관계, 휴대전화

개인정보 수집 및 이용 목적

1. 장기요양 입소 신청
2. 홈페이지 대기자 관리 등재
3. 상담서비스

개인정보 이용 및 보존기간

신청접수일로 5년

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